합의서 양식

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합 의 서

 

가해자 성명 : O O O

 

주민등록번호 : OOOOOO - OOOOOOO

 

주 소 : 서울 서초구 XXX

 

 

피해자 성명 : O O O

 

주민등록번호 : OOOOOO - OOOOOOO

 

주 소 : 서울 동작구 사당동 XXX

 

 

가해자는 1999. 10. 15. 서울 서초구 서초동에 있는 삼풍아파트 앞길을 교대전철역 방면에서 고속버스터미널 방면을 향하여 진행하던 중 도로를 횡단하던 피해자를 치어 약 4주간의 치료를 요하는 상해를 가하였는데, 피해자는 가해자로부터 금 2,000,000만원을 위로금조로 지급받고, 가해자의 형사상 처벌을 원하지 아니합니다.

 

 

첨부서류

 

1.인감증명 1통

1999. 12. 5.

가해자 OOO (인)

피해자 XXX (인)

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